2025 현재 실손보험 할증요율 기준

1) 실손의료보험 비급여 특별약관에 대해 일정기간(이하 「할인할증 판정기간」이라 함)동안 비급여 보험금 지급 실적을 고려하여
차기 갱신계약의 보험기간동안 매회 납입할 실손의료보험 특별약관 순보험료에 대하여 「요율 상대도」(할인・할증요율)를 적용함.
다만, 보험료 할인・할증대상은 매갱신시마다 재산정합니다.
① 「할인할증 판정기간」이라 함은 당해 갱신계약의 보험기간 종료일이 속한 달의 3개월전 말일의 직전 1년간의 기간으로 합니
다.
② 「요율 상대도」에 관한 사항
가) 「요율 상대도」의 할증은 비급여 보험금 지급실적이 「할인할증 판정기간」동안 100만원 이상인 계약에 한하여 적용하며,
보험금 지급실적에 따라 3~5단계로 차등화 하여 적용합니다.
나) 「요율 상대도」의 할인은 가)에 따른 할증보험료를 재원으로 하며, 매년 요율 상대도 적용 전・후의 보험료 총액이 일치하는
수준의 할인요율을 적용합니다.
▶ 보험료 갱신 전 12개월 이내 기간 동안 보험금 지급실적
* 요율 상대도
- 1단계(할인) : 0원(보험금 지급실적 없음) → 할인
- 2단계(유지) : 0원 초과~100만원 미만 → 100%
- 3단계(할증) : 100만원 이상~150만원 미만 → 200%
- 4단계(할증) : 150만원 이상~300만원 미만 → 300%
- 5단계(할증) : 300만원 이상 → 400%
※ 매년 상대도 적용전,후의 총 보험료 수준이 일치하도록 3~5단계의 할증대상자의 할증재원을 1단계(할인) 대상자들에게 분
배할 경우 산출됨
다) 「요율 상대도」계산시 해당기간 보험금 지급실적 중 국민건강보험법상 산정특례대상질환(암질환, 뇌혈관질환, 심장질환, 희
귀난치성질환 등)으로 인한 비급여의료비 및 노인장기요양보험법상 장기요양대상자 중 1등급 또는 2등급으로 판정받은 자에 대
한 비급여의료비는 제외함.단, 관련 법령 또는 고시가 변경된 경우에는 보험금 지급사유가 발생한 시점의 법령 또는 고시를 따르
며, 법령 또는 고시의 개정에 따라 관련된 조항이 폐지 또는 변경되어 판단이 불가능한 경우, 회사는 폐지 또는 변경 직전의 법령
또는 고시에 따라 보험금 지급실적을 판정합니다.
라) 요율 상대도 계산을 위해 회사는 계약자 또는 피보험자(보험대상자)에게 증빙자료의 제출을 요구할 수 있습니다.
마) 일부 보장종목만 가입한 경우에도 가)의 조건을 동일하게 적용합니다.
바) 가)부터 라)에도 불구하고 보험회사는 상기 내용에 대하여 2024년 7월 1일부터 적용할 수 있으며 관련 법규 내용이 변경
되는 경우에는 변경되는 사항에 따라 적용합니다.
사) 재가입시점에도 요율 상대도를 적용할 경우, 재가입시점 직전 12개월 이내 기간 동안의 보험금 지급실적을 고려하여, 재
가입 시점의 가)의 기준에 따라 적용합니다.
아) 나)의 할인율은 매년 4월말 직전 1년간의 기간동안 비급여 보험금 지급실적을 고려하여 산출하며, 산출된 할인율은 매년
7월 변경적용합니다.
③ 단, 단체(취급)보험 상품은 실손의료비 특별약관 할인・할증 제도를 적용하지 않음.